- 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương ứng với 172,500 đồng) hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã;
- 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm;
- 95% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3; Còn lại 5% do người bệnh chi trả;
- 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4. Còn lại 20% do người bệnh chi trả;
- 100% chi phí KCB, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.
b) Trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến quy định: không đúng nơi đăng ký ban đầu, không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu), có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh ngay khi đến KCB được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT, mức hưởng và theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú. Phần còn lại do người bệnh tự trả; Theo Luật BHYT năm 2008, các đối tượng chỉ được hưởng 30% chi phí điều trị nội trú và ngoại trú).
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú (từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020).
Từ ngày 01/01/2021, được hưởng 100%, 95% và 80% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (căn cứ ký hiệu mức hưởng ghi trên thẻ BHYT). Phần còn lại (nếu có) do người bệnh tự trả. Theo Luật BHYT năm 2008, các đối tượng được hưởng 50% chi phí điều trị nội trú và ngoại trú);
■ Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí KCB ngoại trú, nội trú (từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015). Phần còn lại (nếu có) do người bệnh tự trả; Từ ngày 01/01/2016, thông tuyến huyện trên toàn quốc. Theo Luật BHYT năm 2008, các đối tượng chỉ được hưởng 70% chi phí điều trị nội trú và ngoại trú;
■ Từ ngày 01/01/2016, thông xã huyện trên địa bàn tỉnh; có mức hưởng là 100%, 95% và 80% theo đối tượng tham gia BHYT. Phần còn lại (nếu có) do người bệnh chi trả;
■ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã tạo điều kiện thuận lợi cho người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, cụ thể:
100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương;
■ Trường hợp KCB BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh; KCB khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác: được KCB tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định là 100%, 95% và 80%.
Phần còn lại (nếu có) do người bệnh chi trả;
c) Trường hợp đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, không trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của từng đối tượng theo tỷ lệ 40% khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, 60% khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 70% khi điều trị nội, ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện nhưng tối đa không vượt quá:
- 60.000 đồng (khi điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương);
- 500.000 đồng (khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương);
- 1.200.000 đồng (khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương);
- 3.600.000 đồng (điều trị nội trú tại Cơ sở y tế tuyến Trung ương và tương đương);
Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp.
d) Trường hợp đi KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT, không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định: Thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của từng đối tượng theo tỷ lệ 40% khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, 60% khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 70% khi điều trị nội, ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện.
Mức hưởng trong trường hợp này tương đương với trường hợp KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT, xuất trình đầy đủ thủ tục. Tuy nhiên, thay vì được thanh toán tại cơ sở y tế, thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp.