Basic HTML Version
Mẫu 4
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ HỖ TRỢ LÀM ĐỆM LÓT SINH HỌC
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, TP ..............................
- Phòng NN và PTNT/Phòng Kinh tế huyện, thị xã, TP .......
- Ủy ban nhân dân xã, phƣờng, thị trấn ...............................
Họ và tên hộ chăn nuôi: .......................................................................
Chứng minh nhân dân số: ................. Cấp ngày .......... tại: .................
Địa chỉ thƣờng trú: ............................................................................
Điện thoại liên lạc (nếu có): ..............................................................
Địa điểm chăn nuôi: Thôn, khối phố ................................, xã, phƣờng, thị trấn
........................, huyện, thị xã, thành phố .........................
Mô tả về hiện trạng chăn nuôi:
1. Tổng số gia cầm hiện nuôi: ........... con, trong đó:
- Gà đẻ: ...... con; Gà thịt ....... con; Vịt đẻ: ....... con; Vịt thịt ...... con
2. Chuồng trại chăn nuôi
□
Có
□
Không
3. Nếu có thì diện tích là ......... m
2
4. Vị trí chuồng nuôi:
- Cách nhà ở của gia đình ...... m - Cách nhà ở dân cƣ liền kề .... m
- Cách khu dân cƣ, đƣờng giao thông chính, nguồn nƣớc mặt ........ m
5. Giấy xác nhận đăng ký kế hoạch bảo vệ môi trƣờng
□
Có
□
Không
Đề nghị quý cơ quan kiểm tra, xét duyệt hỗ trợ theo Cơ chế hỗ trợ nâng cao
hiệu quả chăn nuôi nông hộ trên địa bàn tỉnh Quảng Nam, giai đoạn 2016-2020
(Quyết định số ............./2015/QĐ-UBND ngày ........../......./2015 của UBND tỉnh
Quảng Nam). Với số lƣợng đề nghị hỗ trợ: 01 chuồng.
261