Basic HTML Version
Mẫu 11
UBND HUYỆN, THỊ XÃ,
THÀNH PHỐ.........................
XÃ, PHƢỜNG, THỊ TRẤN
........................
-------
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢNG TỔNG HỢP DANH SÁCH HỘ CHĂN NUÔI THAM GIA
DỊCH VỤ THÖ Y TRỌN GÓI TRÊN ĐỊA BÀN XÃ, PHƢỜNG,
THỊ TRẤN.....................................
Tên tổ chức/cá nhân thực hiện dịch vụ: ......................................
TT
Họ và
tên
Địa chỉ
thƣờng trú
Tổng số gia
súc tham
gia dịch vụ
TYTG
(con)
Trong đó
Trâu
(con)
Bò
(con)
Lợn
nái
(con)
Lợn đực
giống
(con)
Lợn thịt
(con)
1
2
3
......
Tổng cộng
................., ngày.......tháng......năm ............
TM.UBND XÃ/PHƢỜNG/THỊ TRẤN
(Ký tên, đóng dấu)
NGƢỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ, tên)
270