Basic HTML Version
Mẫu 6
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THỰC HIỆN DỊCH VỤ THÖ Y TRỌN GÓI
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, TP ..................................
- Phòng NN và PTNT/Phòng Kinh tế huyện, thị xã, TP .......
- Ủy ban nhân dân xã, phƣờng, thị trấn ............................
Họ và tên nhà cung cấp dịch vụ: ...........................................
Chứng minh nhân dân số: ............ Cấp ngày ....... tại ....................
Địa chỉ thƣờng trú: ..............................................................................
Điện thoại liên hệ: ............................................................................
Địa điểm thực hiện: Thôn, khối phố .................................., xã, phƣờng, thị
trấn ..................., huyện, thị xã, thành phố ......................
Mô tả về hiện trạng của cơ sở:
1. Tổ Thú y có ........ ngƣời (trong đó: Đại học........ngƣời; Trung
cấp........ngƣời; Sơ cấp......... ngƣời; Trình độ khác ....... ngƣời).
2. Tủ đựng thuốc thú y, vật tƣ cần thiết
□
Có
□
Không
3. Tủ lạnh bảo quản vắc-xin
□
Có
□
Không
4. Mẫu hợp đồng với chủ vật nuôi
□
Có
□
Không
5. Chứng chỉ hành nghề dịch vụ thú y
□
Có
□
Không
Đề nghị quý cơ quan kiểm tra, xét duyệt hỗ trợ, với số tiền đề nghị hỗ trợ: 10
triệu đồng
(Mười triệu đồng).
Tôi xin cam đoan sẽ sử dụng nguồn kinh phí hỗ trợ đúng mục đích, đạt hiệu
quả. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu xử lý theo quy định của
pháp luật./.
.................., ngày ....... tháng ...... năm ............
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
(Ký tên, đóng dấu)
NGƢỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ, tên)
264